איריס- 052-3312724
הסבר מתומצת על מודל הDIR לטיפול בילדים עם הפרעות תקשורת
הערה: חלק מהחומר בחוברת מבוסס על דפי מידע שהוכנו במכון הירושלמי הקהילתי להתפתחות הילד והמשפחה.
מודל ה DIR (The Developmental, Individual-Difference, Relationship-Based Model) פותח ע"י ד"ר סטנלי גרינשפאן שעובד בתחום של פסיכיאטריה, מדעים התנהגותיים ורפואת ילדים במרכז הרפואי באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון. הוא פיתח גישת טיפול התפתחותית שבאה כאלטרנטיבה לשיטות התנהגותיות ומאופיינת באינטנסיביות והתמקדות באינטראקציה. בשיטה זו, הילד לומד דברים לא דרך למידה פורמלית אלא דרך ההתנסות שלו באינטראקציות אמיתיות עם אנשים אחרים. מאפיין נוסף של השיטה הוא שניתן מקום רב למשפחה של הילד, דרך דגש על תמיכה במשפחה ובניית תוכנית טיפולית לפי צרכים משפחתיים. גישה טיפולית זו מתאימה לילדים עם בעיות התפתחותיות ורגשיות, לאו דווקא לילדים בעלי הפרעת תקשורת.
ד"ר גרינשפאן מסביר הפרעת PDD כנובעת מקשיים של הילד בתכנון מוטורי, בויסות סנסורי, ובעיבוד אודוטורי. זו לדעתו הבעיה העיקרית שגורמת להפרעה. תופעות המאפיינות ילדים אלו כמו נסיגה חברתית, פציעה עצמית, אקולליה וכו' הם, לדעתו, רק סימפטומים משניים לבעיה המרכזית.
כל תינוק בא לעולם עם הבדלים פיזיים מולדים וכל הורה מביא את סגנון האינטראקציה שלו ואת דפוסי האינטרקציה המשפחתיים והסביבתיים. ההתפתחות מתרחשת בשילוב של כל הגורמים האלו. בהבדלים פיזיים מולדים הכוונה היא לדברים כמו הרגישות של המערכת הסנסורית לקול, מגע וכו' או היכולת של הילד לתכנן רצף פעולות מוטוריות. השאלה היא איך הסביבה של הילד יכולה לעודד בצורה הטובה ביותר יחסים וויסות סנסורי. ההנחה היא שאם הילד לא יחווה אינטראקציות מספקות, הוא ייסגר בפני הגירויים הסביבתיים שמקשים עליו.
למודל ה DIR יש שלוש הנחות בסיסיות-
ילדים מתפתחים בכל התחומים במקביל וקיימות השפעות גומלין של תחום אחד על האחרים. תחומי ההתפתחות העיקריים הם קוגניטיביים, שפתיים, מוטוריים, רגשיים וחברתיים. קיימים שישה שלבים התפתחותיים ורגשיים שמהווים בסיס להתפתחות תקינה של ילדים במהלך השנים הראשונות לחיים ובשל כך הם קריטיים להתפתחותם. בהמשך יפורטו שלבים אלו.
ילדים שונים ביכולת שלהם לקלוט, לעבד ולהגיב למידע מהעולם. משום כך מושם דגש על הפרופיל התחושתי-תנועתי האינדיבידואלי של הילד. הטענה היא כי הבנה של התגובות התחושתיות של הילד, של יכולתו לעיבוד הקלט החושי ויכולתו להשתמש בגוף על מנת להוציא לפועל את תגובותיו, מאפשרים זיהוי קשייו ועוצמותיו של הילד.
רגשות ואינטראקציה בינאישית משמעותית הם הבסיס ללמידה קוגניטיבית, שפתית, רגשית וחברתית. יחסים התואמים את צורכי הילד, רגשותיו ותחומי התעניינותו מסייעים לו להגיע ליכולות טובות יותר של וויסות, קשר, תקשורת ומחשבה בשלבי ההתפתחות השונים. המודל מדגיש את נושא הרגש כדבר מרכזי וקריטי בהתפתחות האנושית. רגשות, רצונות ומוטיבציות פנימיות הם המניעים את האדם לפעול. לכן, הרגש וההתלהבות במשחק משמשים כלי טיפולי חשוב ליצירת מוטיבציה לקשר ולהתעניינות באחר.
סטנלי גרינשפאן וסרינה וידר תיארו את התפתחות הילד כמתרחשת בשישה שלבים התפתחותיים-רגשיים או שישה אבני
דרך התפתחותיות:
שלב 1: וויסות עצמי ועניין בעולם
האתגר הראשון של התינוק לאחר שנולד הוא "לספוג את הנוף הסנסורי" ובו בזמן לווסת את תגובותיו ולהישאר רגוע. לאט לאט הילד לומד לרכוש מודעות הולכת וגדלה לתחושות שונות ואת היכולת להישאר רגוע. שתי יכולות אלו הן הבסיס לבריאות רגשית, חברתית ואינטלקטואלית. ללא כישורים אלו אנחנו לא נלמד, לא נפתח קשרים עם אנשים אחרים ולא נוכל לשרוד בעולם מלא גירויים.
רכישת שלב זה מבוססת על בשלותו הפיזית של הילד ועל יכולתו להסתגל לסביבה. בנוסף על כך, רכישת שלב זה מבוססת גם על תהליך הקו-רגולציה שבו התינוק משתמש במצב הפיזי והרגשי של ההורה או המטפל על מנת לארגן את עצמו וההורה מספק לתינוק מידע סנסורי באמצעות משחק וחוויות טיפוליות רגילות, כמו הלבשה ורחיצה. המטפל או ההורה מעודד התפתחות שלב זה ע"י כך שבהתאם לרמזי התינוק הוא לעיתים מציע פונקציה של הרגעת התינוק ולעיתים מציע פונקציה של עוררות- משיכת תשומת ליבו של התינוק והזמנתו להתעניין בעולם.
קשיים בבשלותו הפיזית של התינוק עלולים לגרום לעיכוב ברכישת שלב זה. תופעות כמו תגובתיות יתר, תת-תגובתיות לגירויים, קושי בעיבוד ובפיענוח של הגירוי הנקלט, טונוס שרירים נמוך או בעיות בתכנון מוטורי עלולות להשפיע על יכולתו של התינוק לווסת את עצמו. לדוגמא: תינוק הרגיש לתנועה (תגובתיות-יתר). הוריו, שאינם מודעים לכך, מנענעים אותו על מנת להרגיעו, בדיוק כפי שהרגיעו את ילדיהם האחרים ואינם מבינים מדוע הדבר גורם לו לבכי רב במקום לרגיעה. עיכוב התפתחותי בשלב זה עלול להתרחש גם במקרה של קשיים בתהליך הקו-רגולציה. ילד מתקשה לווסת את עצמו רגשית כתוצאה מתופעות כמו דיכאון או טראומה של ההורה. לדוגמא: הורים הסובלים מדיכאון יגיבו פחות לאיתותים מילדיהם ואילו הורים הסובלים מחרדה עלולים להגיב בצורה מוגברת לאיתותים מצד הילד בצורה שאינה תואמת את המצב.
שלב 2: יצירת יחסים אינטימיים והתקשרות
לצד ההתעניינות של התינוק בעולם מתפתחת אהבה מיוחדת לעולם הקשרים הבינאישיים. היכולת ליצור אינטימיות והתקשרות עם המטפלים העיקריים מתבססת על רגשות חיוביים העולים מהקשר כמו חום, אהבה, ביטחון ורוגע. התינוק מתחיל להעדיף את הוריו או את מטפליו העיקריים, הוא מבודד אותם מתוך העולם כגורמים הכי חשובים לו והוא נותן להם להבין שהם מיוחדים עבורו. כשהם נכנסים לשדה הראייה שלו הוא קורן מאושר, הוא מסתכל להם בעיניים ומחייך. ברגעים אלו של חיוך ושימחה משותפים ההורים והתינוק מתאהבים אחד בשני.
ההתקשרות הוא תהליך של פיתוח ייצוגים פנימיים של ההורה. בהתחלה התינוק חווה חוויות תחושתיות ורגשיות שמנותקות זו מזו ועם הזמן הוא מתחיל לחבר רכיבים דומים מחוויות אלו לייצוג פנימי של מכלול האיפיונים של הדמות המטפלת. לדוגמא, התינוק בוכה כי הוא חש רעב. לאט לאט, עם הצטברות של מאות חוויות של האכלה, הוא מקשר את הקול, הריח והמראה של אימו עם תחושת ההקלה והרוגע שבאה בעקבות קבלת החלב. הוא יוצר ייצוג פנימי של האם כמי שמספקת לו רוגע והזנה.
אצל ילדים עם לקויות תחושתיות עלול להיווצר קושי ביצירת ייצוגים פנימיים אלו ובבניית יחסים משמעותיים עם העולם האנושי. לדוגמא, תינוק שמתעלם ממגע, מקולות או מריחות ומסיט את מבטו או מגיב ברתיעה, לא יזכה לעושר של חוויות תחושתיות ורגשיות בתוך הקשר הדיאדי עם המטפל. גם ילדים עם קשיים בויסות רגשי עלולים להראות לקות ברכישת שלב זה. למשל ילד אשר אינו מביע את רגשותיו בצורה ברורה מקשה על המטפל בקריאת רגשותיו והיענות לצרכיו ואז הילד חווה מצב שבו צרכיו לא נענים כפי שהוא רוצה. במקרים כאלה, המבוגר צריך לגלות רגישות ומודעות גבוהים יותר לרמזים הרגשיים של התינוק על מנת לאפשר אינטראקציה חיובית, שבמהלכה התינוק חווה הנאה וסיפוק.
שלב 3: תקשורת דו-כיוונית
כשהתינוק מתאהב בהוריו קורה דבר מעניין- הוא מגלה שיש לו השפעה עליהם. הוא מגלה שכשהוא מחייך לאימו היא מחייכת בחזרה. התינוק מביע כוונה או הרגשה וההורה מגיב. זאת התחלה של תקשורת: בין התינוק למבוגר מתפתח דו שיח. לדו שיח זה אנו קוראים פתיחה וסגירה של מעגלי תקשורת.
התינוק יוזם דרך מבט = פתיחת המעגל
המבוגר מגיב- הוא מביט בחזרה= הוא מוסיף על פעולת הילד
התינוק עונה למבוגר ע"י חיוך, השמעת קול, הושטת יד או אפילו הפניית הגב= הילד סוגר את המעגל.
תקשורת הדדית זו מאפשרת מעין דיאלוג עם המטפל על ידי שימוש במבטים, בקולות ובמחוות שבעזרתם משדר הילד איתותים אקטיביים על רצונותיו ורגשותיו. ללא רכישת שלב זה, התינוק עלול להישאר תקוע בהתנהגויות חזרתיות ובגרייה עצמית. אצל ילדים עם קשיים תחושתיים שונים, רכישת היכולת לתקשורת הדדית עלולה להתעכב. כאשר יש לקות תחושתית קיים מצב שבו הילד לא מצליח לחוות תחושה, רגש והתנהגות כקשורים וכנובעים אחד מהשני. למשל, הילד חש פחד, ההורה מגיב אליו בחיוך ומדבר איתו תוך כדי שמנדנד אותו כדי להרגיעו ואילו התינוק נעשה מוצף מהגירויים השונים (קול, חיוך ותנועה יחד) ורמת המצוקה שלו דווקא עולה. על מנת לסייע לילד זה, ההורה צריך להפחית את הגירויים שהוא מציג לילד, למשל לדבר אליו אך להימנע מלנדנד אותו תוך כדי.
שלב 4: תקשורת מורכבת
לאחר שהילד שולט באופן בסיסי בתקשורת דו-כיוונית, מספר המעגלים שהוא מסוגל לפתוח ולסגור גדל בצורה מהירה. במקביל לגדילת מספר המעגלים גדלה גם מורכבותם. אם בעבר הילד הגיב ע"י שימוש בג'סטה בודדת, הוא מסוגל עכשיו לחבר ג'סטות לתגובות מורכבות. לדוגמא: אם הוא רואה את אימו לאחר היעדרות, הוא ירוץ אליה, ירים את ידיו לקראתה ויצהל מרוב שמחה. סדרה של ג'סטות שלא היו ברפרטואר שלו בעבר. בדרך זו נוצרת תחושה מורכבת יותר של "האני", אשר נבנית על ידי אינטראקציות סביב נושאים רגשיים משמעותיים, כמו אינטימיות, אסרטיביות והצבת גבולות.
מעגלי תקשורת אלו דורשים שימוש מורכב ומתואם במערכות החושים והתנועה של התינוק. תינוק המסוגל להשתמש בחושיו ובגופו בצורה תקינה, מסוגל לקלוט בצורה מדויקת מגוון של קולות, אינטונציות, הבעות פנים ותנוחות גוף המרמזות על כוונת האחר. תינוק בעל התפתחות תקינה יכול מבעוד מועד לבחון האם פעולה שהוא עושה היא רצויה, מותרת או אסורה על פי האינטונציה או המבט של ההורה והוא פועל בהתאם למידע זה. לעומת זאת, תינוק אשר הפרופיל התחושתי-תנועתי שלו לקוי יתקשה בכך וביצירת מעגלי תקשורת.
שלב 5: רעיונות רגשיים.
יכולת הילד לבטא רעיונות מתפתחת דרך משחק. הילד משתמש במשחק על מנת לרקום סיפורים ודרך סיפורים אלה הוא מתנסה במגוון כוונות ומשאלות שהוא מביע. דוגמא: בובה מאכילה בובה אחרת, מכונית מתנגשת עם מכונית וכו'...
בד בבד עם המשחק הדמיוני נכנס גם שימוש הולך ומתרחב של מילים. בתחילה הילד משיים פריטים חשובים מעולמו, אנשים בהם הוא תלוי, אוכל ומשחקים שהוא מעדיף. לעיתים הוא גם מצווה בצורה "רודנית"- "זה!" ומצביע על הדבר הרצוי. עם הזמן הוא מוסיף דיאלוגים למשחק שלו ומאוחר יותר בעזרת הוריו הוא משיים את מגוון הרצונות והרגשות שלו.
דרך המשחק העשיר ברעיונות והשימוש המתרחב של מילים הילד לומד להשתמש בסמלים. קופסה ריקה משמת אותו כאמבטיה. המילה "כועס" מסמלת תחושה שמשהו בתוכו הולך להתפוצץ. כל סמל הוא רעיון, דבר מופשט למשהו ממשי, לפעילות או לרגש שנוגע לילד. ככל שהילד מתנסה יותר במשחק דמיוני כך הוא מבין יותר את עולם הרעיונות.
שלב 6: חשיבה רגשית
בשלב הקודם ביטויי הרגשות של הילד היו מעין "איים בודדים". המשחק עובר ממסיבת תה עליזה, לתאונת דרכים אלימה, חמפלצת המאיימת להרוס בית- כל זה תוך דקות ספורות. הילד משתמש בכל דבר שהוא נתקל בו ומשחק איתו דרך נושאים רגשיים. בשלב השישי הילד מקשר בין "האיים". הרעיונות מתקשרים לרצפים הגיוניים וגם המשחק והדמיון קשורים בצורה הגיונית יותר. בשלב החמישי הילד יכול להלביש בובה, כאשר הוא רואה צבע הוא יתחיל לשרבט וכשהוא רואה תוף הוא יתחיל לתופף. לעומת זאת, בשלב השישי הילד יחבר את החלקים: המתופף ינגן בשביל הבובה שהתלבשה וישתמש בצבע לכתוב הזמנות למופע.
בשלב זה הילד מסוגל להביע מגוון רחב של רגשות ודרך התנסות הוא יבין יותר ויותר מי הוא. הילד מתחיל להבין את מושג המרחב והזמן בצורה אישית ורגשית. לדוגמא: אימא בעיר אחרת וזה לא כאילו שהיא בחדר אחר. אם אני ארביץ לדני היום הוא עלול להרביץ לי מחר. היכולות לתפוס מרחב וזמן ולחבר מעשים ורגשות מאפשר לילד לפתח את הרגשת ה"אני" עם גשרים הגיוניים בין תפיסות, רעיונות ורגשות. הילד מסוגל לענות על שאלות של "מה", "מתי" ו"למה". הוא נהנה מויכוחים, מביע דעה בצורה הגיונית ומתחיל מסלול ארוך לרמות גבוהות יותר ויותר של חשיבה מופשטת. הילד נהיה יותר ויותר מילולי, קיים עדיין שימוש בג'סטות להבעת רגשות בעיקר שליליות אך הוא מרגיש נוח בעולם המילים ומבין שניתן להעביר רעיונות ורגשות בצורה מילולית.
אבן דרך הושגה כאשר היא מופגנת גם כאשר הילד נרגש מאוד. הוא יוכל להיות בקשר אינטימי איתך זמן קצר אחרי שהוא כועס, יוכל להתמיד בתקשורת דו-כיוונית גם כאשר הוא נרגש, יוכל להביע רגשות במילים או משחק זמן קצר לאחר תסכול, יוכל לקשר בין רעיונות בצורה הגיונית גם כאשר הוא מאוכזב. רוב הילדים לומדים את אבני הדרך בזמנים שבהם הם חשים רוגע ואיזון רגשי. דרוש הרבה אימון כדי להחזיק בהם גם במצבי לחץ.
ילדים אינם משיגים את אבני הדרך לפי הסדר באופן טבעי. שכיח שילדים יהיו ורבליים במידה מסוימת ועדיין במצב של לחץ יתעלמו מהסביבה, או שישחקו במשחקי דימיון אך עדיין לא יהיו עקביים בתקשורת בעזרת מחוות. לכן בד"כ בטיפול עובדים על כמה אבני דרך בו זמנית. אבל התפקיד העיקרי שלך כמטפל הוא להרחיב ולייצב את אבן הדרך המוקדמת ביותר שהילד עדיין לא השיג במידה מלאה.
כדי לנסות ולאתר היכן יש להתחיל, המטפל או ההורה יכול לשאול את עצמו את השאלות הבאות:
תחשוב על איך היית עונה אם ילדך היה בלחץ ואיך היית עונה אם הוא היה רגוע. השאלות האלו עוזרות להבין באילו תחומים הילד זקוק לאימון ובאיזה תחומים הוא חזק.
האם הוא יכול להרגיע את עצמו באופן עצמאי? האם הוא יכול להיות חם ואוהב?
האם הוא יכול להיות מעורב בתקשורת דו-סיטרית, לבטא רגש עדין, ולפתוח ולסגור הרבה מעגלים ברצף?
האם הוא יכול לשחק משחק דמיוני או/ו להשתמש במילים לבטא כוונות או רצונות?
האם הוא יכול לקשר בין רגשותיו בצורה הגיונית ולנהל שיחה לפרק זמן ממושך?
לצורך התאמת הטיפול, אין זה חשוב איך הילד מוגדר מבחינה אבחונית אלא באיזה שלב בהתפתחות של הילד חלה סטייה מהרצף הנורמלי.
שיטת הטיפול- floortime ("זמן רצפה")
במודל ה DIR שיטת הטיפול מתמקדת ב "floor time" שהינה טכניקת משחק מיוחדת שבה נעשית עבודה יחידנית, אינטנסיבית עם הילד, ע"י המטפל, לרוב ההורה ש"יורד" לרצפה לצד הילד, משתתף בפעילויות שלו תוך שהוא נותן לילד ליזום ולהוביל (ולא מחליט באיזו פעילות ישתתפו). המטפל מנסה לפתח את הפעילות שהילד מבצע לאינטראקציה רגשית. הפעילות היא הדדית, כאשר מטרת המטפל ליצור אינטראקציות יותר מורכבות וחיוביות עם הילד ולהרחיב את פעילות הילד כך שיווצר מצב של "פתיחה וסגירה של מעגלי תקשורת". כלומר, שתיווצר אינטראקציה יזומה ע"י הילד. למשל, ההורה מכסה את הילד בעזרת סדין, הוא שואל "איפה דני?", אז הוא מרים את הסדין ו"מוצא" אותו. הילד פותח מעגל תקשורת כשבתגובה לכיסויו בפעם השנייה בסדין, הוא חושף את עצמו בצהלה ומחכה לתגובת ההפתעה של ההורה.
זמן רצפה היא התערבות טיפולית המתמקדת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין המטפל או ההורה לבין הילד. מטרתה של התערבות זו היא לבסס את יכולותיו ההתפתחותיות-רגשיות של הילד בשלב שבו הוא נמצא ולקדם אותו לעבר השלבים הבאים. התערבות זו נמשכת 20-30 דקות, בין שש לשמונה פעמים ביום. במהלך המפגשים הדגש הוא על תקשורת ספונטנית, כשהמטפל מגיע למפגש ללא מטרות נוספות של מיומנויות ייחודיות כמו שיפור יכולות מוטוריקה עדינה או הבניית משפטים. במהלך האינטראקציה, מושם דגש על יצירת הנאה משותפת, שימור של משחק לאורך זמן והרחבת מעגלי תקשורת באמצעות משחק, מחוות ומילים.
עקרונות מנחים לטיפול ב "זמן רצפה":
על המטפל לזהות את היזימה או את העניין של הילד ולעקוב אחריהם. תצפית על הילד, חיקוי ומשחק מקביל הם חלק מהכלים שבהם משתמש המטפל.
על המטפל להנכיח את עצמו בטיפול. על המטפל להיות שותף למשחק ולא רק ללוותו. המטפל לא רק משקף לילד את העולם או מתווך לילד את הסיטואציות אלא הופך להיות חלק מהן.
על המטפל להרחיב את ההתנסות של הילד ולהעמיקה. למשל אם הילד משחק משחק דמיוני של סיטואציות רגשיות מסוימות, המטפל ינסה להרחיב את המשחק גם לסיטואציות רגשיות אחרות.
על המטפל להצטרף לילד בשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא. חשוב שהמשחק יתבצע ברמה ההתפתחותית המתאימה לילד. למשל ילד שמתעניין במשחק חושי יאבד עניין כאשר יוצג בפניו משחק דמיוני.
על המטפל לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת רבים ככל האפשר. על המטפל לעודד את הילד ליזום ולהישאר בתוך מגוון של מעגלי תקשורת מורכבים, שיהיו מלאי אפקט ומשמעות לילד.
על המטפל ליצור אווירת משחק והנאה. לפעמים חזרה למשחקים הראשוניים של מחבואים וקוקו מאפשרים הנאה וביטחון בקשר.
על המטפל לבנות את האינטראקציה בהתבסס על הפרופיל האינדיבידואלי, התחושתי-תנועתי, של הילד. חשוב לדעת מה גורם לילד הנאה (לדוגמה חיבוק הדוק או נדנוד). חשוב לדעת על קשיים חושיים של הילד כי הם יכולים להסביר מצבים של מוסחות או התנתקות של הילד ולאפשר להתגבר עליהם במהלך הטיפול.
על המטפל לספק לילד הזדמנויות לפתור בעיות. השאיפה בטיפול היא שהילד יחשוב לבד ויתמודד ככל הילדים האחרים עם אתגרים שהחיים מציבים בפניו. בזמן הטיפול, על המטפל ליצור הזדמנויות לפתרון בעיות ברמה שהילד יכול להגיב אליה. לדוגמה המטפל יכול לחסום לילד את הדרך על מנת שיחשוב איך להיחלץ.
על המטפל לאפשר משחק דמיוני וחשיבה מופשטת. על מנת לעזור לילד להגיע לחשיבה מופשטת על המטפל לעודד את הילד לכך במהלך הטיפול, גם אם הוא נמצא עדיין ברמות נמוכות יותר. למשל אם הילד מחפש אוכל או שתייה אפשר להציע לו "בכאילו".
עקרונות נוספים של השיטה:
המטפל צריך לתאר סיטואציות חדשות לילד, להכין אותו מראש ולעזור לו לצפות מה שאמור להתרחש.
מעודדים את ההורה לשים גבולות לילד.
מעודדים לשלב את הטיפול בהפעלה מוטורית וסנסורית של הילד, כמו לסובב את הילד 10 סיבובים לכל צד, כמה פעמים ביום. או לעשות פעילויות כמו טרמפולינה, התמתחות וקפיצות. בנוסף, לשלב הפעלה סנסורית כמו הברשת העור, לגלגל את הילד בתוך שמיכה, הפעלת לחץ עמוק על הגב, הזרועות והרגליים.
המטרה בזמן רצפה היא לעזור לילד להשיג את אבני הדרך הרגשיות אחת-אחת לפי הסדר, החל מהמוקדמת ביותר שטרם השיג. עבור הרבה ילדים, הצורך הוא להחיל ביכולת להיות רגוע, ממוקד ואינטימי. קשה לעבוד על מיומנות כה בסיסית כאשר הילד בן שלוש או יותר. מפתה במקום זה לעבוד על מיומנויות של שפה, אבחנת צבעים או התנהגות אחרת שתואמת את גילו, אך דרך כזו אינה יעילה. כל אבן דרך מהווה בסיס לבאה אחריה. אם לילד בעיות התנהגות קשות- הכאה בראשו, התקפי זעם, פתיחת דלתות וסגירתן בחזרתיות- מפתה לא פחות להתחיל את העבודה בהתנהגויות אלו. צריך אומנם להתמודד עם התנהגויות אלו בכדי לשמור על בטיחות הילד, אבל חשוב להיזכר תמיד ביעד העיקרי.
נקודת מפתח בשיטה- לא מכריחים את הילד, הולכים לפי הפעילות שהוא רוצה לעשות כיוון שהמטרה העיקרית היא שהילד יבין שלתקשר עם אחרים זה כייף וירצה ללמוד ולתקשר פשוט בשביל ההנאה שבכך.
דוגמאות לאינטראקציות טיפוליות ב"זמן רצפה":
זמן רצפה דומה לאינטראקציה ומשחק רגיל בכך שהוא ספונטני ומהנה. הוא שונה בזה שלהורה או המטפל יש תפקיד התפתחותי והוא להיות שותף פעיל מאוד לילד. תפקיד המטפל הוא לעקוב אחר הילד ולשחק בכל דבר שמעניין אותו, אבל לעשות את זה בדרך שתעודד את הילד להיכנס לאינטראקציה עם המטפל. אם הוא רוצה לגלגל מכוניות, אתה מגלגל מכוניות, ומציע לו מכונית יותר מהירה או מתחרה איתו במרוץ, או אם צריך, מתנגש עם מכוניתו. אתה עושה כל מה שנדרש כדי ליצור אינטראקציה. אם הוא רוצה לבנות בקוביות, אתה בונה איתו, מוסיף קוביות למגדל שלו, אפילו מפיל את המגדל עם "בום", שוב, אתה עושה כל מה שצריך כדי ליצור אינטראקציה. המטרה היא להפוך את פעילות הילד לאינטראקציה דו סיטרית.
המטפל הולך אחרי הילד והכוונה בכך היא שהוא בונה את הפעילות על הרצונות והעניין הטבעיים של הילד. אבל בכך אין הכוונה שהמטפל פסיבי! להיפך הוא הנכון. המטפל כל הזמן מאתגר את הילד- מרחיב, מגיב לפעילות של הילד בכדי ליצור אינטראקציה. לדוגמא- הילד ממוקד בסוס צעצוע ומתעלם מהניסיונות של ההורה לשחק שהסוס של ההורה "מדבר" עם הסוס שלו והולך לכיוון הדלת. אז ההורה יכול עם הסוס שלו לחסום את הדלת וכך לגרום לילד לתקשר עם ההורה בג'סטות או במילים ובכך לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת. ההורה הולך בעקבות הילד בצורה פעילה ומעניינת כיוון שהוא מתעסק בהתעניינות של הילד בסוסים ובהתעניינות שלו לנוע לכיוון הדלת אבל ההורה בונה משהו נוסף על הפעילות שיזם הילד.
אם הוא רוצה לקרוא, תבקש שיצביע על התמונות, תדבר על מה שאתה רואה או קורא, תהפוך קריאה למשחק אינטראקטיבי. אם הילד עדיין אינו מדבר, תחזיק את הספר בצורה הפוכה או תדפדף בכיוון ההפוך, כדי למשוך אותו לתקן את הבעיה ובכך ליצור אינטראקציה. קריאה עם הילד באופן פשוט- ללא שיחה אינו מתאים לזמן רצפה בגלל שאינו מערב מספיק אינטראקציה.
אם הילד רוצה לבנות מגדל בקוביות ורוצה שתכין את המבנה, תעמוד על כך שהוא ינהל את הפעילות. אם אתה מגיב להוראות שלו, קיימת אינטראקציה. אם אתה בונה את המגדל עבורו, אין אינטראקציה.
אם הוא רוצה רק להסתכל בעד החלון, תסתכל איתו ותעיר על מה שאתה רואה. תראה אם יצביע כדי להראות לך משהו. תצביע בהתלהבות על הציפורים, תצחק על הכלבים שעוברים. תחקה את רעש המכוניות. תשתמש במחוות, קולות והבעות פנים כדי להפוך את הצפייה לפעילות משותפת בה ילדך יכול ליזום את חלקו ולא רק להקשיב את להתעלם ממך. אם קשה להיות קשובים ביחד למשהו בחוץ, תדביק תמונות של בני משפחה או תמונות צבעוניות של דמויות על החלונות. אם ילדך מוחה ומוריד אותם, זה נהדר כי זו כבר אינטראקציה.
אם ילדך רץ לצד השני של החדר בכל פעם שאתה מתקרב, תהפוך את הבריחה שלו למשחק ותאמר "היכון, הכן, צא!" ותעבור לצד השני גם אתה. תמשיך במשחק כל עוד ילדך משתתף.
אם הוא מפנה את פניו כל פעם שאתה מתקרב, תהפוך את ההתעלמות שלו לאינטראקציה. תגיד במשחק "אתה לא יכול לברוח ממני!", או "אני אגיע ראשון!" או "אני החתול ואני רודף אחרייך העכבר!". אפילו אם המילים אינן מובנות לו, הפעולות שלך יעזרו להמשך דו-שיח אינטראקטיבי. גם ההתעלמות שלו היא הזדמנות לאינטראקציה.
אתם מוזמנים לפנות אלי לשאלות ולייעוץ:
איריס פינק-קרוננברג, מומחית בפסיכולוגיה התפתחותית
בנייד 052-3312724 או במייל finiris@012.net.il
הערה: חלק מהחומר בחוברת מבוסס על דפי מידע שהוכנו במכון הירושלמי הקהילתי להתפתחות הילד והמשפחה.
מודל ה DIR (The Developmental, Individual-Difference, Relationship-Based Model) פותח ע"י ד"ר סטנלי גרינשפאן שעובד בתחום של פסיכיאטריה, מדעים התנהגותיים ורפואת ילדים במרכז הרפואי באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון. הוא פיתח גישת טיפול התפתחותית שבאה כאלטרנטיבה לשיטות התנהגותיות ומאופיינת באינטנסיביות והתמקדות באינטראקציה. בשיטה זו, הילד לומד דברים לא דרך למידה פורמלית אלא דרך ההתנסות שלו באינטראקציות אמיתיות עם אנשים אחרים. מאפיין נוסף של השיטה הוא שניתן מקום רב למשפחה של הילד, דרך דגש על תמיכה במשפחה ובניית תוכנית טיפולית לפי צרכים משפחתיים. גישה טיפולית זו מתאימה לילדים עם בעיות התפתחותיות ורגשיות, לאו דווקא לילדים בעלי הפרעת תקשורת.
ד"ר גרינשפאן מסביר הפרעת PDD כנובעת מקשיים של הילד בתכנון מוטורי, בויסות סנסורי, ובעיבוד אודוטורי. זו לדעתו הבעיה העיקרית שגורמת להפרעה. תופעות המאפיינות ילדים אלו כמו נסיגה חברתית, פציעה עצמית, אקולליה וכו' הם, לדעתו, רק סימפטומים משניים לבעיה המרכזית.
כל תינוק בא לעולם עם הבדלים פיזיים מולדים וכל הורה מביא את סגנון האינטראקציה שלו ואת דפוסי האינטרקציה המשפחתיים והסביבתיים. ההתפתחות מתרחשת בשילוב של כל הגורמים האלו. בהבדלים פיזיים מולדים הכוונה היא לדברים כמו הרגישות של המערכת הסנסורית לקול, מגע וכו' או היכולת של הילד לתכנן רצף פעולות מוטוריות. השאלה היא איך הסביבה של הילד יכולה לעודד בצורה הטובה ביותר יחסים וויסות סנסורי. ההנחה היא שאם הילד לא יחווה אינטראקציות מספקות, הוא ייסגר בפני הגירויים הסביבתיים שמקשים עליו.
למודל ה DIR יש שלוש הנחות בסיסיות-
ילדים מתפתחים בכל התחומים במקביל וקיימות השפעות גומלין של תחום אחד על האחרים. תחומי ההתפתחות העיקריים הם קוגניטיביים, שפתיים, מוטוריים, רגשיים וחברתיים. קיימים שישה שלבים התפתחותיים ורגשיים שמהווים בסיס להתפתחות תקינה של ילדים במהלך השנים הראשונות לחיים ובשל כך הם קריטיים להתפתחותם. בהמשך יפורטו שלבים אלו.
ילדים שונים ביכולת שלהם לקלוט, לעבד ולהגיב למידע מהעולם. משום כך מושם דגש על הפרופיל התחושתי-תנועתי האינדיבידואלי של הילד. הטענה היא כי הבנה של התגובות התחושתיות של הילד, של יכולתו לעיבוד הקלט החושי ויכולתו להשתמש בגוף על מנת להוציא לפועל את תגובותיו, מאפשרים זיהוי קשייו ועוצמותיו של הילד.
רגשות ואינטראקציה בינאישית משמעותית הם הבסיס ללמידה קוגניטיבית, שפתית, רגשית וחברתית. יחסים התואמים את צורכי הילד, רגשותיו ותחומי התעניינותו מסייעים לו להגיע ליכולות טובות יותר של וויסות, קשר, תקשורת ומחשבה בשלבי ההתפתחות השונים. המודל מדגיש את נושא הרגש כדבר מרכזי וקריטי בהתפתחות האנושית. רגשות, רצונות ומוטיבציות פנימיות הם המניעים את האדם לפעול. לכן, הרגש וההתלהבות במשחק משמשים כלי טיפולי חשוב ליצירת מוטיבציה לקשר ולהתעניינות באחר.
סטנלי גרינשפאן וסרינה וידר תיארו את התפתחות הילד כמתרחשת בשישה שלבים התפתחותיים-רגשיים או שישה אבני
דרך התפתחותיות:
שלב 1: וויסות עצמי ועניין בעולם
האתגר הראשון של התינוק לאחר שנולד הוא "לספוג את הנוף הסנסורי" ובו בזמן לווסת את תגובותיו ולהישאר רגוע. לאט לאט הילד לומד לרכוש מודעות הולכת וגדלה לתחושות שונות ואת היכולת להישאר רגוע. שתי יכולות אלו הן הבסיס לבריאות רגשית, חברתית ואינטלקטואלית. ללא כישורים אלו אנחנו לא נלמד, לא נפתח קשרים עם אנשים אחרים ולא נוכל לשרוד בעולם מלא גירויים.
רכישת שלב זה מבוססת על בשלותו הפיזית של הילד ועל יכולתו להסתגל לסביבה. בנוסף על כך, רכישת שלב זה מבוססת גם על תהליך הקו-רגולציה שבו התינוק משתמש במצב הפיזי והרגשי של ההורה או המטפל על מנת לארגן את עצמו וההורה מספק לתינוק מידע סנסורי באמצעות משחק וחוויות טיפוליות רגילות, כמו הלבשה ורחיצה. המטפל או ההורה מעודד התפתחות שלב זה ע"י כך שבהתאם לרמזי התינוק הוא לעיתים מציע פונקציה של הרגעת התינוק ולעיתים מציע פונקציה של עוררות- משיכת תשומת ליבו של התינוק והזמנתו להתעניין בעולם.
קשיים בבשלותו הפיזית של התינוק עלולים לגרום לעיכוב ברכישת שלב זה. תופעות כמו תגובתיות יתר, תת-תגובתיות לגירויים, קושי בעיבוד ובפיענוח של הגירוי הנקלט, טונוס שרירים נמוך או בעיות בתכנון מוטורי עלולות להשפיע על יכולתו של התינוק לווסת את עצמו. לדוגמא: תינוק הרגיש לתנועה (תגובתיות-יתר). הוריו, שאינם מודעים לכך, מנענעים אותו על מנת להרגיעו, בדיוק כפי שהרגיעו את ילדיהם האחרים ואינם מבינים מדוע הדבר גורם לו לבכי רב במקום לרגיעה. עיכוב התפתחותי בשלב זה עלול להתרחש גם במקרה של קשיים בתהליך הקו-רגולציה. ילד מתקשה לווסת את עצמו רגשית כתוצאה מתופעות כמו דיכאון או טראומה של ההורה. לדוגמא: הורים הסובלים מדיכאון יגיבו פחות לאיתותים מילדיהם ואילו הורים הסובלים מחרדה עלולים להגיב בצורה מוגברת לאיתותים מצד הילד בצורה שאינה תואמת את המצב.
שלב 2: יצירת יחסים אינטימיים והתקשרות
לצד ההתעניינות של התינוק בעולם מתפתחת אהבה מיוחדת לעולם הקשרים הבינאישיים. היכולת ליצור אינטימיות והתקשרות עם המטפלים העיקריים מתבססת על רגשות חיוביים העולים מהקשר כמו חום, אהבה, ביטחון ורוגע. התינוק מתחיל להעדיף את הוריו או את מטפליו העיקריים, הוא מבודד אותם מתוך העולם כגורמים הכי חשובים לו והוא נותן להם להבין שהם מיוחדים עבורו. כשהם נכנסים לשדה הראייה שלו הוא קורן מאושר, הוא מסתכל להם בעיניים ומחייך. ברגעים אלו של חיוך ושימחה משותפים ההורים והתינוק מתאהבים אחד בשני.
ההתקשרות הוא תהליך של פיתוח ייצוגים פנימיים של ההורה. בהתחלה התינוק חווה חוויות תחושתיות ורגשיות שמנותקות זו מזו ועם הזמן הוא מתחיל לחבר רכיבים דומים מחוויות אלו לייצוג פנימי של מכלול האיפיונים של הדמות המטפלת. לדוגמא, התינוק בוכה כי הוא חש רעב. לאט לאט, עם הצטברות של מאות חוויות של האכלה, הוא מקשר את הקול, הריח והמראה של אימו עם תחושת ההקלה והרוגע שבאה בעקבות קבלת החלב. הוא יוצר ייצוג פנימי של האם כמי שמספקת לו רוגע והזנה.
אצל ילדים עם לקויות תחושתיות עלול להיווצר קושי ביצירת ייצוגים פנימיים אלו ובבניית יחסים משמעותיים עם העולם האנושי. לדוגמא, תינוק שמתעלם ממגע, מקולות או מריחות ומסיט את מבטו או מגיב ברתיעה, לא יזכה לעושר של חוויות תחושתיות ורגשיות בתוך הקשר הדיאדי עם המטפל. גם ילדים עם קשיים בויסות רגשי עלולים להראות לקות ברכישת שלב זה. למשל ילד אשר אינו מביע את רגשותיו בצורה ברורה מקשה על המטפל בקריאת רגשותיו והיענות לצרכיו ואז הילד חווה מצב שבו צרכיו לא נענים כפי שהוא רוצה. במקרים כאלה, המבוגר צריך לגלות רגישות ומודעות גבוהים יותר לרמזים הרגשיים של התינוק על מנת לאפשר אינטראקציה חיובית, שבמהלכה התינוק חווה הנאה וסיפוק.
שלב 3: תקשורת דו-כיוונית
כשהתינוק מתאהב בהוריו קורה דבר מעניין- הוא מגלה שיש לו השפעה עליהם. הוא מגלה שכשהוא מחייך לאימו היא מחייכת בחזרה. התינוק מביע כוונה או הרגשה וההורה מגיב. זאת התחלה של תקשורת: בין התינוק למבוגר מתפתח דו שיח. לדו שיח זה אנו קוראים פתיחה וסגירה של מעגלי תקשורת.
התינוק יוזם דרך מבט = פתיחת המעגל
המבוגר מגיב- הוא מביט בחזרה= הוא מוסיף על פעולת הילד
התינוק עונה למבוגר ע"י חיוך, השמעת קול, הושטת יד או אפילו הפניית הגב= הילד סוגר את המעגל.
תקשורת הדדית זו מאפשרת מעין דיאלוג עם המטפל על ידי שימוש במבטים, בקולות ובמחוות שבעזרתם משדר הילד איתותים אקטיביים על רצונותיו ורגשותיו. ללא רכישת שלב זה, התינוק עלול להישאר תקוע בהתנהגויות חזרתיות ובגרייה עצמית. אצל ילדים עם קשיים תחושתיים שונים, רכישת היכולת לתקשורת הדדית עלולה להתעכב. כאשר יש לקות תחושתית קיים מצב שבו הילד לא מצליח לחוות תחושה, רגש והתנהגות כקשורים וכנובעים אחד מהשני. למשל, הילד חש פחד, ההורה מגיב אליו בחיוך ומדבר איתו תוך כדי שמנדנד אותו כדי להרגיעו ואילו התינוק נעשה מוצף מהגירויים השונים (קול, חיוך ותנועה יחד) ורמת המצוקה שלו דווקא עולה. על מנת לסייע לילד זה, ההורה צריך להפחית את הגירויים שהוא מציג לילד, למשל לדבר אליו אך להימנע מלנדנד אותו תוך כדי.
שלב 4: תקשורת מורכבת
לאחר שהילד שולט באופן בסיסי בתקשורת דו-כיוונית, מספר המעגלים שהוא מסוגל לפתוח ולסגור גדל בצורה מהירה. במקביל לגדילת מספר המעגלים גדלה גם מורכבותם. אם בעבר הילד הגיב ע"י שימוש בג'סטה בודדת, הוא מסוגל עכשיו לחבר ג'סטות לתגובות מורכבות. לדוגמא: אם הוא רואה את אימו לאחר היעדרות, הוא ירוץ אליה, ירים את ידיו לקראתה ויצהל מרוב שמחה. סדרה של ג'סטות שלא היו ברפרטואר שלו בעבר. בדרך זו נוצרת תחושה מורכבת יותר של "האני", אשר נבנית על ידי אינטראקציות סביב נושאים רגשיים משמעותיים, כמו אינטימיות, אסרטיביות והצבת גבולות.
מעגלי תקשורת אלו דורשים שימוש מורכב ומתואם במערכות החושים והתנועה של התינוק. תינוק המסוגל להשתמש בחושיו ובגופו בצורה תקינה, מסוגל לקלוט בצורה מדויקת מגוון של קולות, אינטונציות, הבעות פנים ותנוחות גוף המרמזות על כוונת האחר. תינוק בעל התפתחות תקינה יכול מבעוד מועד לבחון האם פעולה שהוא עושה היא רצויה, מותרת או אסורה על פי האינטונציה או המבט של ההורה והוא פועל בהתאם למידע זה. לעומת זאת, תינוק אשר הפרופיל התחושתי-תנועתי שלו לקוי יתקשה בכך וביצירת מעגלי תקשורת.
שלב 5: רעיונות רגשיים.
יכולת הילד לבטא רעיונות מתפתחת דרך משחק. הילד משתמש במשחק על מנת לרקום סיפורים ודרך סיפורים אלה הוא מתנסה במגוון כוונות ומשאלות שהוא מביע. דוגמא: בובה מאכילה בובה אחרת, מכונית מתנגשת עם מכונית וכו'...
בד בבד עם המשחק הדמיוני נכנס גם שימוש הולך ומתרחב של מילים. בתחילה הילד משיים פריטים חשובים מעולמו, אנשים בהם הוא תלוי, אוכל ומשחקים שהוא מעדיף. לעיתים הוא גם מצווה בצורה "רודנית"- "זה!" ומצביע על הדבר הרצוי. עם הזמן הוא מוסיף דיאלוגים למשחק שלו ומאוחר יותר בעזרת הוריו הוא משיים את מגוון הרצונות והרגשות שלו.
דרך המשחק העשיר ברעיונות והשימוש המתרחב של מילים הילד לומד להשתמש בסמלים. קופסה ריקה משמת אותו כאמבטיה. המילה "כועס" מסמלת תחושה שמשהו בתוכו הולך להתפוצץ. כל סמל הוא רעיון, דבר מופשט למשהו ממשי, לפעילות או לרגש שנוגע לילד. ככל שהילד מתנסה יותר במשחק דמיוני כך הוא מבין יותר את עולם הרעיונות.
שלב 6: חשיבה רגשית
בשלב הקודם ביטויי הרגשות של הילד היו מעין "איים בודדים". המשחק עובר ממסיבת תה עליזה, לתאונת דרכים אלימה, חמפלצת המאיימת להרוס בית- כל זה תוך דקות ספורות. הילד משתמש בכל דבר שהוא נתקל בו ומשחק איתו דרך נושאים רגשיים. בשלב השישי הילד מקשר בין "האיים". הרעיונות מתקשרים לרצפים הגיוניים וגם המשחק והדמיון קשורים בצורה הגיונית יותר. בשלב החמישי הילד יכול להלביש בובה, כאשר הוא רואה צבע הוא יתחיל לשרבט וכשהוא רואה תוף הוא יתחיל לתופף. לעומת זאת, בשלב השישי הילד יחבר את החלקים: המתופף ינגן בשביל הבובה שהתלבשה וישתמש בצבע לכתוב הזמנות למופע.
בשלב זה הילד מסוגל להביע מגוון רחב של רגשות ודרך התנסות הוא יבין יותר ויותר מי הוא. הילד מתחיל להבין את מושג המרחב והזמן בצורה אישית ורגשית. לדוגמא: אימא בעיר אחרת וזה לא כאילו שהיא בחדר אחר. אם אני ארביץ לדני היום הוא עלול להרביץ לי מחר. היכולות לתפוס מרחב וזמן ולחבר מעשים ורגשות מאפשר לילד לפתח את הרגשת ה"אני" עם גשרים הגיוניים בין תפיסות, רעיונות ורגשות. הילד מסוגל לענות על שאלות של "מה", "מתי" ו"למה". הוא נהנה מויכוחים, מביע דעה בצורה הגיונית ומתחיל מסלול ארוך לרמות גבוהות יותר ויותר של חשיבה מופשטת. הילד נהיה יותר ויותר מילולי, קיים עדיין שימוש בג'סטות להבעת רגשות בעיקר שליליות אך הוא מרגיש נוח בעולם המילים ומבין שניתן להעביר רעיונות ורגשות בצורה מילולית.
אבן דרך הושגה כאשר היא מופגנת גם כאשר הילד נרגש מאוד. הוא יוכל להיות בקשר אינטימי איתך זמן קצר אחרי שהוא כועס, יוכל להתמיד בתקשורת דו-כיוונית גם כאשר הוא נרגש, יוכל להביע רגשות במילים או משחק זמן קצר לאחר תסכול, יוכל לקשר בין רעיונות בצורה הגיונית גם כאשר הוא מאוכזב. רוב הילדים לומדים את אבני הדרך בזמנים שבהם הם חשים רוגע ואיזון רגשי. דרוש הרבה אימון כדי להחזיק בהם גם במצבי לחץ.
ילדים אינם משיגים את אבני הדרך לפי הסדר באופן טבעי. שכיח שילדים יהיו ורבליים במידה מסוימת ועדיין במצב של לחץ יתעלמו מהסביבה, או שישחקו במשחקי דימיון אך עדיין לא יהיו עקביים בתקשורת בעזרת מחוות. לכן בד"כ בטיפול עובדים על כמה אבני דרך בו זמנית. אבל התפקיד העיקרי שלך כמטפל הוא להרחיב ולייצב את אבן הדרך המוקדמת ביותר שהילד עדיין לא השיג במידה מלאה.
כדי לנסות ולאתר היכן יש להתחיל, המטפל או ההורה יכול לשאול את עצמו את השאלות הבאות:
תחשוב על איך היית עונה אם ילדך היה בלחץ ואיך היית עונה אם הוא היה רגוע. השאלות האלו עוזרות להבין באילו תחומים הילד זקוק לאימון ובאיזה תחומים הוא חזק.
האם הוא יכול להרגיע את עצמו באופן עצמאי? האם הוא יכול להיות חם ואוהב?
האם הוא יכול להיות מעורב בתקשורת דו-סיטרית, לבטא רגש עדין, ולפתוח ולסגור הרבה מעגלים ברצף?
האם הוא יכול לשחק משחק דמיוני או/ו להשתמש במילים לבטא כוונות או רצונות?
האם הוא יכול לקשר בין רגשותיו בצורה הגיונית ולנהל שיחה לפרק זמן ממושך?
לצורך התאמת הטיפול, אין זה חשוב איך הילד מוגדר מבחינה אבחונית אלא באיזה שלב בהתפתחות של הילד חלה סטייה מהרצף הנורמלי.
שיטת הטיפול- floortime ("זמן רצפה")
במודל ה DIR שיטת הטיפול מתמקדת ב "floor time" שהינה טכניקת משחק מיוחדת שבה נעשית עבודה יחידנית, אינטנסיבית עם הילד, ע"י המטפל, לרוב ההורה ש"יורד" לרצפה לצד הילד, משתתף בפעילויות שלו תוך שהוא נותן לילד ליזום ולהוביל (ולא מחליט באיזו פעילות ישתתפו). המטפל מנסה לפתח את הפעילות שהילד מבצע לאינטראקציה רגשית. הפעילות היא הדדית, כאשר מטרת המטפל ליצור אינטראקציות יותר מורכבות וחיוביות עם הילד ולהרחיב את פעילות הילד כך שיווצר מצב של "פתיחה וסגירה של מעגלי תקשורת". כלומר, שתיווצר אינטראקציה יזומה ע"י הילד. למשל, ההורה מכסה את הילד בעזרת סדין, הוא שואל "איפה דני?", אז הוא מרים את הסדין ו"מוצא" אותו. הילד פותח מעגל תקשורת כשבתגובה לכיסויו בפעם השנייה בסדין, הוא חושף את עצמו בצהלה ומחכה לתגובת ההפתעה של ההורה.
זמן רצפה היא התערבות טיפולית המתמקדת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין המטפל או ההורה לבין הילד. מטרתה של התערבות זו היא לבסס את יכולותיו ההתפתחותיות-רגשיות של הילד בשלב שבו הוא נמצא ולקדם אותו לעבר השלבים הבאים. התערבות זו נמשכת 20-30 דקות, בין שש לשמונה פעמים ביום. במהלך המפגשים הדגש הוא על תקשורת ספונטנית, כשהמטפל מגיע למפגש ללא מטרות נוספות של מיומנויות ייחודיות כמו שיפור יכולות מוטוריקה עדינה או הבניית משפטים. במהלך האינטראקציה, מושם דגש על יצירת הנאה משותפת, שימור של משחק לאורך זמן והרחבת מעגלי תקשורת באמצעות משחק, מחוות ומילים.
עקרונות מנחים לטיפול ב "זמן רצפה":
על המטפל לזהות את היזימה או את העניין של הילד ולעקוב אחריהם. תצפית על הילד, חיקוי ומשחק מקביל הם חלק מהכלים שבהם משתמש המטפל.
על המטפל להנכיח את עצמו בטיפול. על המטפל להיות שותף למשחק ולא רק ללוותו. המטפל לא רק משקף לילד את העולם או מתווך לילד את הסיטואציות אלא הופך להיות חלק מהן.
על המטפל להרחיב את ההתנסות של הילד ולהעמיקה. למשל אם הילד משחק משחק דמיוני של סיטואציות רגשיות מסוימות, המטפל ינסה להרחיב את המשחק גם לסיטואציות רגשיות אחרות.
על המטפל להצטרף לילד בשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא. חשוב שהמשחק יתבצע ברמה ההתפתחותית המתאימה לילד. למשל ילד שמתעניין במשחק חושי יאבד עניין כאשר יוצג בפניו משחק דמיוני.
על המטפל לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת רבים ככל האפשר. על המטפל לעודד את הילד ליזום ולהישאר בתוך מגוון של מעגלי תקשורת מורכבים, שיהיו מלאי אפקט ומשמעות לילד.
על המטפל ליצור אווירת משחק והנאה. לפעמים חזרה למשחקים הראשוניים של מחבואים וקוקו מאפשרים הנאה וביטחון בקשר.
על המטפל לבנות את האינטראקציה בהתבסס על הפרופיל האינדיבידואלי, התחושתי-תנועתי, של הילד. חשוב לדעת מה גורם לילד הנאה (לדוגמה חיבוק הדוק או נדנוד). חשוב לדעת על קשיים חושיים של הילד כי הם יכולים להסביר מצבים של מוסחות או התנתקות של הילד ולאפשר להתגבר עליהם במהלך הטיפול.
על המטפל לספק לילד הזדמנויות לפתור בעיות. השאיפה בטיפול היא שהילד יחשוב לבד ויתמודד ככל הילדים האחרים עם אתגרים שהחיים מציבים בפניו. בזמן הטיפול, על המטפל ליצור הזדמנויות לפתרון בעיות ברמה שהילד יכול להגיב אליה. לדוגמה המטפל יכול לחסום לילד את הדרך על מנת שיחשוב איך להיחלץ.
על המטפל לאפשר משחק דמיוני וחשיבה מופשטת. על מנת לעזור לילד להגיע לחשיבה מופשטת על המטפל לעודד את הילד לכך במהלך הטיפול, גם אם הוא נמצא עדיין ברמות נמוכות יותר. למשל אם הילד מחפש אוכל או שתייה אפשר להציע לו "בכאילו".
עקרונות נוספים של השיטה:
המטפל צריך לתאר סיטואציות חדשות לילד, להכין אותו מראש ולעזור לו לצפות מה שאמור להתרחש.
מעודדים את ההורה לשים גבולות לילד.
מעודדים לשלב את הטיפול בהפעלה מוטורית וסנסורית של הילד, כמו לסובב את הילד 10 סיבובים לכל צד, כמה פעמים ביום. או לעשות פעילויות כמו טרמפולינה, התמתחות וקפיצות. בנוסף, לשלב הפעלה סנסורית כמו הברשת העור, לגלגל את הילד בתוך שמיכה, הפעלת לחץ עמוק על הגב, הזרועות והרגליים.
המטרה בזמן רצפה היא לעזור לילד להשיג את אבני הדרך הרגשיות אחת-אחת לפי הסדר, החל מהמוקדמת ביותר שטרם השיג. עבור הרבה ילדים, הצורך הוא להחיל ביכולת להיות רגוע, ממוקד ואינטימי. קשה לעבוד על מיומנות כה בסיסית כאשר הילד בן שלוש או יותר. מפתה במקום זה לעבוד על מיומנויות של שפה, אבחנת צבעים או התנהגות אחרת שתואמת את גילו, אך דרך כזו אינה יעילה. כל אבן דרך מהווה בסיס לבאה אחריה. אם לילד בעיות התנהגות קשות- הכאה בראשו, התקפי זעם, פתיחת דלתות וסגירתן בחזרתיות- מפתה לא פחות להתחיל את העבודה בהתנהגויות אלו. צריך אומנם להתמודד עם התנהגויות אלו בכדי לשמור על בטיחות הילד, אבל חשוב להיזכר תמיד ביעד העיקרי.
נקודת מפתח בשיטה- לא מכריחים את הילד, הולכים לפי הפעילות שהוא רוצה לעשות כיוון שהמטרה העיקרית היא שהילד יבין שלתקשר עם אחרים זה כייף וירצה ללמוד ולתקשר פשוט בשביל ההנאה שבכך.
דוגמאות לאינטראקציות טיפוליות ב"זמן רצפה":
זמן רצפה דומה לאינטראקציה ומשחק רגיל בכך שהוא ספונטני ומהנה. הוא שונה בזה שלהורה או המטפל יש תפקיד התפתחותי והוא להיות שותף פעיל מאוד לילד. תפקיד המטפל הוא לעקוב אחר הילד ולשחק בכל דבר שמעניין אותו, אבל לעשות את זה בדרך שתעודד את הילד להיכנס לאינטראקציה עם המטפל. אם הוא רוצה לגלגל מכוניות, אתה מגלגל מכוניות, ומציע לו מכונית יותר מהירה או מתחרה איתו במרוץ, או אם צריך, מתנגש עם מכוניתו. אתה עושה כל מה שנדרש כדי ליצור אינטראקציה. אם הוא רוצה לבנות בקוביות, אתה בונה איתו, מוסיף קוביות למגדל שלו, אפילו מפיל את המגדל עם "בום", שוב, אתה עושה כל מה שצריך כדי ליצור אינטראקציה. המטרה היא להפוך את פעילות הילד לאינטראקציה דו סיטרית.
המטפל הולך אחרי הילד והכוונה בכך היא שהוא בונה את הפעילות על הרצונות והעניין הטבעיים של הילד. אבל בכך אין הכוונה שהמטפל פסיבי! להיפך הוא הנכון. המטפל כל הזמן מאתגר את הילד- מרחיב, מגיב לפעילות של הילד בכדי ליצור אינטראקציה. לדוגמא- הילד ממוקד בסוס צעצוע ומתעלם מהניסיונות של ההורה לשחק שהסוס של ההורה "מדבר" עם הסוס שלו והולך לכיוון הדלת. אז ההורה יכול עם הסוס שלו לחסום את הדלת וכך לגרום לילד לתקשר עם ההורה בג'סטות או במילים ובכך לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת. ההורה הולך בעקבות הילד בצורה פעילה ומעניינת כיוון שהוא מתעסק בהתעניינות של הילד בסוסים ובהתעניינות שלו לנוע לכיוון הדלת אבל ההורה בונה משהו נוסף על הפעילות שיזם הילד.
אם הוא רוצה לקרוא, תבקש שיצביע על התמונות, תדבר על מה שאתה רואה או קורא, תהפוך קריאה למשחק אינטראקטיבי. אם הילד עדיין אינו מדבר, תחזיק את הספר בצורה הפוכה או תדפדף בכיוון ההפוך, כדי למשוך אותו לתקן את הבעיה ובכך ליצור אינטראקציה. קריאה עם הילד באופן פשוט- ללא שיחה אינו מתאים לזמן רצפה בגלל שאינו מערב מספיק אינטראקציה.
אם הילד רוצה לבנות מגדל בקוביות ורוצה שתכין את המבנה, תעמוד על כך שהוא ינהל את הפעילות. אם אתה מגיב להוראות שלו, קיימת אינטראקציה. אם אתה בונה את המגדל עבורו, אין אינטראקציה.
אם הוא רוצה רק להסתכל בעד החלון, תסתכל איתו ותעיר על מה שאתה רואה. תראה אם יצביע כדי להראות לך משהו. תצביע בהתלהבות על הציפורים, תצחק על הכלבים שעוברים. תחקה את רעש המכוניות. תשתמש במחוות, קולות והבעות פנים כדי להפוך את הצפייה לפעילות משותפת בה ילדך יכול ליזום את חלקו ולא רק להקשיב את להתעלם ממך. אם קשה להיות קשובים ביחד למשהו בחוץ, תדביק תמונות של בני משפחה או תמונות צבעוניות של דמויות על החלונות. אם ילדך מוחה ומוריד אותם, זה נהדר כי זו כבר אינטראקציה.
אם ילדך רץ לצד השני של החדר בכל פעם שאתה מתקרב, תהפוך את הבריחה שלו למשחק ותאמר "היכון, הכן, צא!" ותעבור לצד השני גם אתה. תמשיך במשחק כל עוד ילדך משתתף.
אם הוא מפנה את פניו כל פעם שאתה מתקרב, תהפוך את ההתעלמות שלו לאינטראקציה. תגיד במשחק "אתה לא יכול לברוח ממני!", או "אני אגיע ראשון!" או "אני החתול ואני רודף אחרייך העכבר!". אפילו אם המילים אינן מובנות לו, הפעולות שלך יעזרו להמשך דו-שיח אינטראקטיבי. גם ההתעלמות שלו היא הזדמנות לאינטראקציה.
אתם מוזמנים לפנות אלי לשאלות ולייעוץ:
איריס פינק-קרוננברג, מומחית בפסיכולוגיה התפתחותית
בנייד 052-3312724 או במייל finiris@012.net.il