התנהגות חזרתית ,אובססיות ורוטינות אצל ילדים עם ASD

נכתב על ידי: איריס פינק קרוננברג, פסיכולוגית התפתחותית מומחית

מבוסס על תרגום מאמר בשם:  Obsession, repetitive behavior and routines מתוך האתר של The National Autistic Society

הקדמה-

קיומן של התנהגויות חזרתיית, אובססיות ורוטינות הוא אחד מהקריטריונים הנדרשים לצורך אבחון של הפרעת תקשורת. התנהגויות אלו נקראות גם "התנהגויות סטריאוטיפיות". לרוב האנשים המאובחנים עם ASD יש סוג מסוים של התנהגויות כאלו, ברמה זו או אחרת. כמובן שהתנהגות חזרתית אינה ייחודית רק לאנשים עם אוטיזם. לרוב האנשים יש התנהגויות מסוג זה- כמו כסיסת ציפורניים, תיפוף עם העיפרון, התמכרות לניקיון, או התמכרות לצפייה בסדרת טלוויזיה מסוימת. מה שמבחין בין הרמה הנורמטיבית והרמה הלא-נורמטיבית היא העוצמה והמשך של ביצוע התנהגויות אלו וכן מידת השליטה שיש לאדם על התנהגויות אלו.

אובססיות, התנהגויות חזרתיות וטקסים יכולים להוות מקור להנאה אצל אנשים עם ASD וגם להוות דרך להתמודד עם חיי היומיום. לחלק מהאנשים עם ASD אין שום בעיה עם ההתנהגות החזרתית שלהם, כיוון שהיא צצה רק במצבי סטרס וכיוון שההתנהגויות אינן מפריעות להם בחיי היומיום ובתפקוד. התנהגויות חזרתיות יכולות אפילו לתת יתרון לאנשים עם ASD, כיוון שתחום העניין שלהם יכול להוביל לחברויות ואפילו לקריירות בתחום. עם זאת, עבור רבים, ההתנהגויות האלו אינן מהוות רק מקור לקושי לסביבה, אלא גם גורמות למצוקה ומשבשות את היכולת של האדם לתקשר עם אחרים ולפעול בעולם. לדוגמא, אדם שבאופן אובססיבי מנפנף בידיו למול כל גירוי חיצוני המוצג לו, יתקשה מאוד להגיב לעולם שסביבו או לקחת חלק בפעילויות אמיתיות בעולם.

אובססיות-

"המוח שלי היה באופן קבוע מלא במחשבות, דאגות וחששות. הזמן שביליתי עם האובססיה שלי היה הזמן היחידי שהו המוח שלי היה פנוי- זה נתן לי תחושה של רוגע" צעיר עם תסמונת אספרגר.

תיאור התופעה:

לילדים עם ASD יש אובססיות שונות אבל יש כמה שהן יותר שכיחות והן כוללות מחשבים, רכבות, אירועים או תאריכים היסטוריים, מדע, תוכניות טלוויזיה ספציפיות. הרבה ילדים צעירים עם ASD אוהבים את תומס הקטר, דינוזאורים או דמויות מצוירות ספציפיות. לפעמים אנשים מפתחים אובססיות ללוחיות רישוי, לוחות זמנים של אוטובוסים או רכבות, מיקוד, רמזורים, מספרים, צורות או חלקי גוף כמו רגליים או מרפקים. ילדים עם ASD יכולים גם להיות קשורים לחפצים (או חלקי חפצים) כמו צעצועים, מכוניות צעצוע או חפצים יותר יוצאי דופן כמו אבנים, נעליים או פקקים. יש גם כאלו שמפתחים עניין באוספים, למשל של סרטי מלחמת הכוכבים, עלוני מידע, חרקים, עלים או כרטיסי אוטובוס.

מה שמגדיר את הפעילות כאובססיה היא העוצמה והמשך של התעניינות הילד בנושא מסוים, בחפץ או באוסף. הם לרוב ילמדו המון מידע על הנושא שכלפיו הם אובססיביים, יראו בו התעניינות עוצמתית במשך תקופת זמן ארוכה, ויפתחו רגשות עזים כלפי הנושא.

הסיבות לכך שילדים עם ASD יפתחו אובססיות:

אובססיות יכולות לספק מבנה, סדר ויכולת לצפות לבאות והן עוזרות להם להתמודד עם חוסר הוודאות של חיי היומיום.

ילדים שקשה להם עם אינטראקציה חברתית יכולים להשתמש בתחומי העניין הספציפיים שלהם כדרך להתחיל שיחות ולהרגיש בטוחים יותר בעצמם בסיטואציות חברתיות.

אובססיות יכולים לעזור להם להרגיש רגועים יותר.

ילדים יכולים לשאוב הנאה רבה מלימוד על נושא מסוים או דרך איסוף פריטים שבהם הם מתעניינים.

התנהגות חזרתית-

"הייתי נעשה מוצף במהירות בסיטואציות חברתיות. האם זה מפתיע שאז הייתי חוסם את העולם מחוץ לי ועושה כך סדר בחשבותיי? האם זה מפתיע שהייתי מתחיל להתנדנד (rocking) כדי להגיד לעצמי אילו תחושות שייכות לי? או שהייתי מתחיל לדבר אל עצמי כדי לחסום צלילים אחרים כדי שאני אדע אילו מחשבות הם שלי? אני חושב שכל אחד שהיה חווה את החיים בדרך הזו היה עושה אותו דבר" מבוגר עם אוטיזם.

תיאור התופעה:

התנהגות חזרתית יכולה לכלול נפנופי ידיים או אצבעות, רוקינג, קפיצות, סיבובים, הטחת ראש ותנועות גוף מורכבות. אפשר גם לראות שימוש חזרתי באובייקט, כמו להקפיץ מחק שוב ושוב או לסובב חתיכת גומי. ישנן פעילויות חזרתיות שמערבות את החושים (כמו מישוש חזרתי של מרקם מסוים או ריחרוח).

להרבה אנשים עם ASD יש רגישות תחושתית והם יכולים להיות בתת או ביתר רגישות למראות, צלילים, ריחות, טעמים או מגע. הם גם יכולים להיות רגישים במערכת שיווי המשקל והיציבות (המערכת הווסטיבולרית) ובמערכת המודעות הגופנית (המערכת הפרופריוצפטית- הידיעה היכן גופנו נמצא במרחב ואיך הוא נע). התנהגות חזרתית יכולה להיות דרך להתמודד עם רגישות תחושתית.

הסיבות שעומדות מאחורי קיומה של התנהגות חזרתית הן:

ניסיון להשיג אינפורמציה סנסורית- למשל רוקינג יכול להיות דרך להביא לעירור של המערכת הווסטיבולרית, נפנופי ידיים יכול לספק אינפורמציה ויזואלית.

ניסיון להפחית גירויים חושיים- למשל התמקדות בצליל אחד מסוים יכול להפחית את ההשפעה של סביבה רועשת ומציפה. זה קורה במיוחד בסיטואציות חברתיות.

דרך להתמודד עם סטרס וחרדה ולחסום תחושת חוסר ביטחון וחוסר ודאות. על כן מתבגרים ומבוגרים יכולים לסגת להתנהגויות חזרתיות ישנות כמו נפנופי ידיים או רוקינג כשהם נמצאים במצב של סטרס או חרדה.

מקור להנאה ולתעסוקה.

רוטינות (טקסים) והתנגדות לשינויים-

"המציאות, עבור אדם אוטיסט, היא מסה מבלבלת וקשורה יחד של אירועים, אנשים, מקומות, קולות ומראות... סטים של רוטינות, זמנים, מסלולים קבועים- כולם עוזרים לעשות סדר בחיים כאוטיים בלתי נסבלים. הניסיון לשמור שהכל יישאר אותו דבר מפחית קצת מהפחד האיום הזה".

תיאור התופעה:

להרבה אנשים עם ASD יש העדפה חזקה לרוטינות וחזרה על השגרה. לרוטינות בד"כ יש תפקיד חשוב- הם נותנים תחושת סדר, מבנה ויכולת ניבוי ועוזרים להפחית חרדה. משום כך, החוויה יכולה להיות מאוד מפחידה עבור אדם עם ASD כאשר מפריעים לרוטינה שלו. לפעמים אפילו שינויים קטנים כמו מעבר בין שתי פעילויות יכול לעורר מצוקה. לאחרים, אירועים גדולים כמו חופשות, ימי הולדת וחגים, שיוצרים שינוי ויציאה מהשגרה, יכולים לעורר חרדה. שינויים בלתי צפויים הם לרוב אלו שהכי קשה להם להתמודד עימם.

לכמה אנשים עם ASD יש לוחות זמנים יומיים כך שהם יודעים מה עומד לקרות ומתי בכל רגע במהלך היום. אצל אחרים ניתן להבחין בקושי להתרגל לשינויים בסביבה הפיזית (כמו סידור הרהיטים בחדר) או להתרגל לנוכחות אנשים חדשים או להעדרם של אנשים בסיטואצייה מסויימת. יכולה להופיע בררנות בתחומים כמו אוכל (למשל לאכול רק אוכל בצבע מסוים) או בשימוש בחפצים מחיי היומיום (למשל שימוש רק בסוג מסוים של סבון). יופיע גם צורך ברוטינות בפעילויות יומיומיות כמו ארוחות או זמן השכבה לישון. הרוטינות יכולות להפוך להיות ממש טקסיות, ויהיה צורך עז לחזור עליהם במדויק תוך מתן תשומת לב לחזרה מדויקת אפילו על הפרטים הזעירים ביותר. סוג אחר של רוטינות הן רוטינות מילוליות, בהן האדם שואל בצורה חזרתית את אותן שאלות וזקוק לתשובה ספציפית. כמו כן ישנן רוטינות שכוללות התנהגות קומפולסיבית, למשל צורך לשטוף שוב ושוב את הידיים או לבדוק מנעולים. זה לא אומר בהכרח שיש להם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, אם כי ישנה קומורבידיות מסוימת בין שתי הפרעות אלו.

התלות של אנשים עם ASD ברוטינות יכולה להתגבר במצבים של שינוי, סטרס או מחלה ויכולה להיהפך ליותר דומיננטי וליותר נרחבת בתקופות כאלו. תלות ברוטינות יכול להופיע בגיל ההתבגרות מחדש אחרי שפחת, או להופיע בפעם הראשונה בתקופת גיל ההתבגרות.

לרוטינות יש השפעה משמעותית על חייהם של אנשים עם ASD ועל בני משפחתם ומטפליהם. הסיבת לקיומן של רוטינות היא בעיקרה הפחתת חרדה.

שאלה שעולה לפעמים- האם זו אובססיה או תחביב?

לכולנו יש תחביבים, תחומי עניין ולרוב גם העדפה חזקה לרוטינות. ישנן חמש שאלות שיכולות לעזור לנו להבחין בין תחביבים ותחומי עניין, לבין התנהגות אובססיבית:

האם האדם נראה במצוקה בזמן שהוא מבצע את הפעילות החזרתית או שהוא מנסה להתנגד להתנהגות? (למשל מישהו שמנופף בידיו ומנסה לשבת עליהן כדי למנוע התנהגות זו).

האם האדם מסוגל להפסיק את ההתנהגות בצורה עצמאית?

האם ההתנהגות הזו משפיעה על יכולת האדם ללמידה?

האם ההתנהגות מגבילה את האפשרויות החברתיות של האדם?

האם ההתנהגות גורמת לקושי משמעותי עבור אנשים אחרים כמו הורים, משפחה ומטפלים?

אם אחת מהתשובות היא "כן" סימן שלילד יש התנהגויות אובססיביות וחזרתיות. 

טיפול או "מה עושים עם זה?"

לפני שמחליטים שיש צורך בטיפול צריך לשאול את עצמנו האם באמת צריך לטפל? האם באמת צריך לעשות משהו עם זה? התשובה לכך מורכבת יותר ממה שנדמה במחשבה ראשונה. חשוב לשאול את עצמנו האם האובססיה, הרוטינה או ההתנהגות החזרתית הזו מגבילה את האפשרויות של הילד, גורמת לו למצוקה או שמשפיעה על יכולת הלמידה שלו. אם התשובה היא שלילית, וההתנהגות מפריעה רק להורה או לאנשים שמסביבו, האם עדיין חשוב להתערב? לעיתים ההתערבות הנכונה תהיה להכיל את התסכול של ההורים ושל המטפל עצמו לנוכח ההתנהגויות החזרתיות של הילד.

צריך גם לקחת בחשבון שאובססיות ורוטינות הם גורם מרגיע, מווסת ומפחית חרדה עבור הילד, ועל כן לא כדאי למנוע מהילד לגמרי גישה לאובססיה שלו ובוודאי שכל התערבות בנושא צריכה להיות הדרגתית כדי לא לגרום ליותר סטרס ממה שהילד חווה גם ככה.

אף אחד לא באמת יודע מה גורם להתנהגויות אלו אצל אנשים עם ASD, למרות שישנן כמה תיאוריות. כל תיאוריה מכוונת לסוג טיפול מסוים. שיטות טיפול שונות נחקרו יותר מאחרות, אבל נראה כי לכולם יש הצלחה מסוימת עם אנשים מסוימים ופחות הצלחה עם אנשים אחרים, כלומר זה מאוד אינדיבידואלי. למשל-

התיאוריה האומרת כי מדובר בעניין התנהגותי מובילה לטכניקות טיפול התנהגותיות כמו שימוש בחיזוקים על מנת להכחיד את ההתנהגות. כמו כן שימוש בהסחת דעת יכול לעיתים להועיל.

התיאוריה האומרת כי התנהגויות חזרתיות משמשות כטכניקה להרגעה וויסות-עצמי במטרה לחסום גרייה חושית הגורמת סטרס, מובילה לטכניקות טיפוליות המעודדות אינטגרציה חושית, כדי לסייע לאדם להגיע לרגיעה ולתחושת שליטה.

התיאוריה האומרת כי התנהגויות אלו מבטאות עניין אמיתי, מובילה לטכניקות טיפוליות כמו DIR על מנת להתחבר לאדם האוטיסטי ולעזור לו להפוך פעולות חזרתיות לפעולות בעלות משמעות. לדוגמא, ילד שמסדר בשורה מכוניות יכול לעיתים להפוך את הפעילות החזרתית הזו למשחק סימבולי. הדגש יהיה על הצטרפות אל הילד והרחבת הפעילות החזרתית שהוא מבצע.

ישנן גישות טיפוליות המציעות להתייחס להתנהגות החזרתית כמבטאת צורך רגשי פנימי של הילד ואז יהיה ניסיון להבין מה הצורך הרגשי המבוטא ולהציע פרשנות או שיקוף רגשי מתאים.

התיאוריה האומרת כי ההתנהגויות נגרמות בשל חרדה שמקורה נוירולוגי או כימי, מובילה לשימוש בטיפול תרופתי. כמה מילים על טיפול תרופתי- לרוב משתמשים במדכאי רצפטורים לסרטונין. חשוב לדעת כי המחקרים לא מראים בצורה עקבית שהטיפול הזה יעיל להפחתת התנהגויות חזרתיות. מטפלים רבים נוהגים לרשום לילדים על רצף האוטיזם תרופה בשם ציטאלופרם שהיא תרופה נגד דיכאון במקור, ממשפחת SSRIS. המחקר גילה כי יעילות התרופה הייתה זהה ליעילותה של תרופת פלסיבו. גרוע מכך- לתרופה זו יש תופעות לוואי שליליות הכוללות פעילות מוגברת, אימפולסיביות, ירידה בריכוז, שלשול וכו'...

מחקרים מראים שהסימפטום של ההתנהגות החזרתית הוא עקשן. למשל במחקר שהתפרסם בכתב העת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריית ילדים, עקבו החוקרים אחר 34 ילדים בגילאי 8-21 שכולם אובחנו בגיל צעיר כסובלים מאוטיזם אך לאורך השנים גילו תפקוד גבוה וכיום הם מתפקדים כרגיל מבחינה חברתית. על פי אבחון מחודש שנערך להם, נראה היה כי חל שיפור ניכר בתחום התקשורתי- חברתי, אך הם עדיין מראים סימנים רבים של התנהגות חזרתית.

"ארגז כלים"-

טכניקות ושיטות שיכולות לסייע בהתערבות:

להבין את הפונקציה של ההתנהגות- אובססיות, התנהגויות חזרתיות ורוטינות הם לרוב חשובים ובעלי משמעות עבור אנשים עם ASD. חשוב לנסות להבין במה עוזרת לילד ההתנהגות הזו? האם היא מפחיתה חרדה? עוזרת לו להתמודד במצבים של הצפה חושית? וכו'...

להבנות את הסביבה- ככל שהסביבה של הילד תהיה יותר מובנת וברורה לו, הוא יחוש פחות חרדה ואז הצורך להשתמש בהתנהגויות חזרתיות יפחת עם הזמן. ניתן ליצור יותר מובנות עבור הילד ע"י שימוש באמצעים חזותיים כמו לוחות זמנים או סדר פעילות, דבר שהופך את הפעילות ליותר ניתנת לניבוי ולשליטה בחוויה של הילד. שימוש בסטופר להמחשת זמן. או למשל כאשר הילד נוהג לשאול באופן חזרתי אותה שאלה שוב ושוב, ניתן לרשום את התשובה בדף (או לצייר אותה), לתלות במקום גלוי ולהנחות אותו לגשת לשם בכל פעם ששואל את השאלה. שימוש בהכנה מראש עוזרת לילד לחוש יותר שליטה ופחות חרדה. להכין אותו מראש לשינויים, בצורה הדרגתית. ניתן להכין מראש ע"י שימוש בתמונות או בסיפור חברתי המתאר מה עומד לקרות. חשוב לנסות להבין מראש מה הסיטואציות שיקשו על הילד ובתכנון מוקדם להפחית גורמים מלחיצים- למשל בארוחה משפחתית גדולה להגיע ראשונים כדי שיהיה לילד זמן להתרגל בהדרגתיות לכמות האנשים, הרעש, הגירויים וכו'. לעיתים התנהגויות חזרתיות מתגברות דווקא ברגעי שעמום, ולא כתגובה לחרדה, ואם זה המצב, כדאי לשים לב לכך ולהציע פעילות מהנה עבור הילד שתסיח את דעתו מההתנהגות החזרתית.

ללמד מיומנויות- ילד יכול ללמוד מיומנויות לויסות עצמי שיעזרו לו להפחית התנהגויות חזרתיות. ניתן ללמד את הילד לזהות מתי הוא מרגיש מתוח או חרד, וללמד אותו תגובה אלטרנטיבית למשל לבקש עזרה או לעשות פעולה מרגיעה. המחקר מראה שככל שהמודעות של האדם להתנהגות החזרתית שלו גדלה- תהיה הפחתה בשימוש בה. כאשר הילד לומד מיומנויות חברתיות- כמו איך ליזום שיחה, איך לקרוא רמזים חברתיים וכו'... הדבר נותן לו תחושה של יותר ביטחון בסיטואציות חברתיות ואז יורד הצורך בשימוש בהתנהגויות חזרתיות בהקשרים חברתיים. ניתן ללמד את הילד למצוא פעילות אלטרנטיבית מתאימה יותר מבחינה חברתית שעדיין תיתן מענה דומה מבחינה חושית- נניח במקום לעשות רוקינג לקפוץ בטרמפולינה, במקום לנפנף בידיים כדרך להשיג סימולציה ויזואלית, לנגו בקלידוסקופ. ילד ששם בפיו דברים בלתי אכילים יכול להסתובב עם שקית ובה אפשרויות אכילות.

להציב גבולות- הצבת גבולות להתנהגויות חזרתיות היא חשובה ביותר במצבים שבהם ההתנהגות החזרתית מפריעה לתפקוד ולהתפתחות של הילד. ניתן להציג גבולות ע"י הצבת מגבלה על האובייקטים- למשל יכול להחזיק רק חמישה גולות בכיס, להגביל זמנים- למשל יכול לצפות בתומס הקטר רק 20 דקות ביום, להגביל מקומות- למשל מותר לו להסתובב סביב עצמו רק כשהוא בבית. כאשר מציבים גבול להתנהגות חשובה מאוד העקביות בין כל האנשים שבאים במגע עם הילד וחשובה מאוד הבהירות- שיהיה ברור לילד ולכל מי שבא עימו במגע איפה, כמה, עם מי, לכמה זמן וכו'... מותר לו לעשות התנהגות מסוימת. כדאי שהכללים יהיו מצוירים או כתובים ונגישים לילד. כאשר מתכננים תוכנית התנהגות כזו חשוב להתחיל באופן הדרגתי, כלומר בהתחלה המגבלה תהיה מינורית ולאט לאט להגיע למצב הרצוי. במקביל, חשוב לספק לילד אפשרויות להתנהגויות אחרות שיפחיתו חרדה למשל מתן אפשרות לבטא פחדים וחרדות בטיפול רגשי למשל.

5.להשתמש באובססיות

​